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内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第33期

2018-01-11 17:10  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第33期: 问题索引: 一、【问题】慢性肾功能不全非透析疗法的内容和原则? 二、【问题】慢性肾功能不全的透析指征? 三、【问题】血液透析、腹膜透析、CCRT? 具体解答: 一、【问题】慢性肾功能不全非透析疗法的内容和原则? 【解答】非透析疗法的内容和原则 (一)早期防治对策和措施 具体防治措施主要有: 1.及时、有效地控制高血压目前认为CKD患者血压控制目标需在130/80mmHg 以下。 2.ACEI和ARB的独特作用。 3.严格控制血糖使糖尿病患者空腹血糖控制5.0~7.2mmol/L(睡前6.1~ 8.3mmol/L),糖化血红蛋白(HbAlc)<7%,可延缓患者CKD进展。 4.控制蛋白尿将蛋白尿控制在<0.5g/24h,或明显减轻微量白蛋白尿。 5.其他积极纠正贫血、应用他汀类降脂药、戒烟等。 (二)营养治疗 非糖尿病肾病患者在CKD1~2期推荐蛋白入量0.8g/ (kgod),从CKD3期起应推荐蛋白入量0.6g/(kgod)。糖尿病肾病患者从出现显性蛋白尿起推荐蛋白入量0.8g/(kgod),一旦出现GFR下降,蛋白入量需至0.6g/(kgod)以下,其中,约50%的蛋白为高生物价蛋白为主。 摄入足量热量,一般为125.6~146.5kJ/kg【30~35kcal/(kgod)】,磷摄入量一般应<600~800mg/d. (三)CRF的药物治疗 1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱 (1)纠正代谢性酸中毒:主要为口服碳酸氢钠,轻者1.5?3.0g/d即可;中、重度患者3~15g/d,必要时可静脉输入。 (2)水钠紊乱的防治:适当限制钠摄入量,一般氯化钠摄入量应不超过6~8g/d.有明显水肿、高血压者,钠摄入量一般说来2~3g/d. (3)高钾血症的防治:当GFR<25ml/min时,即应适当限制钾的摄入。当GFR<10ml/min或血清钾水平>5.5mmol/L时,则应更严格地限制钾摄入。对已有高钾血症的患者,还应采取更积极的措施。 2.高血压的治疗 透析前血压应<130/80mmHg,但维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg. 3.贫血的治疗和rHuEPO的应用 如排除失血等因素,Hb<100g/L可开始应用rHuEPO治疗。在应用rHuEPO时,应同时重视补充铁剂。 4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗 GFR<30ml/min时,除限制磷摄入外,可应用磷结合剂口服。对明显高磷血症2.26mmol/L或血清钙浓度升高者,则应暂停应用钙剂。 对明显低钙血症患者,可口服1,25(OH)2D3(骨化三醇)0.25μg/d.连服2~4周;如血钙和症状无改善,可将用量增加至0.5μg/d;对血钙不低者,则宜隔日口服0.25μg.凡口服骨化三醇患者,使透析前患者血iPTH(全段甲状旁腺激素)保持在35~110pg/ml;维持性透析血iPTH保持在150~300pg/ml. 5.防治感染 抗生素的选择和应用原则,与一般感染相同,唯剂量需要根据GFR水平调整,应选用肾毒性最小的药物。 6.高脂血症的治疗 对维持透析患者,高脂血症的标准宜放宽,血胆固醇水平保持在6.5~7.8mmol/L,血甘油三酯水平保持在1.7~2.3mmol/L为好。 内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第33期  血液透析还可用于急性药物或毒物中毒。此外,还可应用于难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救,严重水、电解质、酸碱平衡紊乱等。一般每周3次,每次4~6小时,需调整透析剂量以达到透析充分。 (二)腹膜透析 腹膜透析(peritonealdialysis,PD)是利用患者自身腹膜为半透膜的特点,通过向腹腔内灌注透析液,实现血液与透析液之间溶质交换以清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡,同时清除过多的液体。腹膜对溶质的转运主要通过弥散方式,对水分的清除主要通过超滤。目前主要包括持续非卧床腹膜透析(CAPD)、间歇性腹膜透析(IPD)、夜间间歇性腹膜透析(NIPD)、持续循环腹膜透析(CCPD)、潮式腹膜透析(TPD)等。 因PD无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响小、无需抗凝等优势,对某些慢性肾衰竭患者可优先考虑PD,如婴幼儿、儿童,心血管状态不稳定,明显出血或出血倾向,血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败,残余肾功能较好,血液透析就诊不便等。 (三)连续性肾脏替代治疗 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化治疗总称。目前主要包括缓慢持续超滤(SCUF)、连续性静-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、连续性高通量透析(CHFD)等。 CRRT相对普通血液透析具有以下特点: ①对血流动力学影响小,血渗透压变化小; ②可持续清除溶质和水分,维持内环境稳定,并为肠内、外营养创造条件; ③以对流清除为主,中、小分子物质同时清除; ④可实现床边治疗与急救。其适应证包括:重症急性肾损伤和慢性肾衰竭、多器官功能障碍(MODS)、脓毒症、心肺体外循环、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、充血性心力衰竭、急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、挤压综合征、肿瘤溶解综合征等。 内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第33期(word版下载) 〖医学教育网版权所有,转载务必注明出处,违者将追究法律责任〗
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